首页 协和八

解读BiPAP (2): 操纵机器的妙手 | 朝花夕拾·协和八

时间:2018-05-16 栏目:语录 作者:协和八

上周我们回顾了 BiPAP 的基本概念、参数和模式,那么 BiPAP 常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢?怎么判断呼吸支持是否有效呢?所谓实践出真知,文末还有临床案例让大家一展身手哦!

朝花夕拾

小编按:上周我们回顾了  BiPAP 的基本概念、参数和模式,那么 BiPAP 常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢?怎么判断呼吸支持是否有效呢?所谓实践出真知,文末还有临床案例让大家一展身手哦!

* 回复关键词「BiPAP」可查看本文及上期内容。

由于病房多选用 S 或是 S/T 模式,需要初始设置的参数主要是 IPAPEPAPFiO2,而其他参数多选用默认。

01 常见检测指标

不同型号的呼吸机稍有不同,但一般包括 IPAP,EPAP,呼吸频率,呼出潮气量(Vt),分钟通气量(MV or MinVent),气道峰压(PIP),吸气时间 : 呼气时间(I:E),漏气量及病人自主触发比率等。由于没有插管,所以 Vt 仅是估计量。

以下是西院常用无创呼吸机伟康 BiPAP@vision 的操作界面:


图 1 无创呼吸机的操作界面

02 初始参数设置

首先根据病人情况选择呼吸机模式。一般病房病人均有自主呼吸,多选择 S 或是 S/T 模式。

然后设定初始参数。

IPAP

范围 4~20 cmH2O,一般 12~20 cmH2O,以患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起明显循环副作用如血压降低等为标准。

初始可设定为 6~8 cmH2O,虽然这个压力基本没有支持通气的作用,但是可帮助患者,尤其是没有用过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加,基本要到 10 cmH2O 以上才有支持呼吸的作用。

之后以血气结果为调整参考,开始时每半小时至 1 小时调整一次(一般不要超过 2h),为保证通气,EPAP 上调时,IPAP 随即上调。当 IPAP 超过 20 cmH2O 时会引起胃肠胀气或其他副作用。

EPAP

范围 4~20 cmH2O,EPAP 一般 4~8 cmH2O,初始可设定为 5 cmH2O,很少超 10 cmH2O(超过此数值的患者大多应该插管),可每隔 5~10 min上调 1~2 cmH2O,以监测指氧氧饱和度 90% 以上,病人不觉呼气困难且无明显低血压为准。

BPM/RR

如果选择 S/T 或是 T 模式需要设置呼吸频率。范围:4~40 次/分,中华医学会重症医学分会指南建议 10~20 次/分,经验上一般低于病人呼吸频率 4~6 次/分。RR 不能太快,因为强制送气会增加消化道胀气,而患者触发通气这种情况则不那么明显。

Ti 或 I : E

S/T 或者 T 模式下需要调整。Ti 范围 0.5-3 秒,只要在设定的呼吸频率下 I : E 比例不足 1 : 1,最长吸气时间可设为 3.0 秒,但原则上一般不超过 2 秒

设置 T 或 S/T 模式中的呼气及吸气比例,一般 I : E 在 1 : 2~1 : 4(1 : 1.5~6)。

Rised time

范围:0.05,0.1, 0.2, 0.4 秒。以病人舒适为准。

FiO2

如患者氧合好,可从 21% 开始;如患者氧合小于 90%,可从高往低调整,最终应小于 60%,防止氧中毒。

其他

另外可能还需要设置一些触发灵敏度,比如吸气触发灵敏度(Trigger),一般越高越好,患者呼吸做功少,呼吸同步好;呼气触发(cycle),一般 COPD 患者设置灵敏度较高,ARDS 患者设置灵敏度应较低。但运用的时候大部分都用机器默认。其他报警选项的一般设置:


图 2 初始报警参数设置

PIP

此外,还需要监测 PIP。一般不建议 PIP 大于 30 cmH2O,否则会引起胃肠胀气及增加气漏等副作用,若 PIP 过高需要警惕有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS 等使肺顺应性减小的因素。

在刚开始上机的时候,很多病人是不适应的,因此需要嘱咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己触发呼吸,多以所谓「跟着呼吸机走」这样的误区应该避免。

03 如何判断呼吸机是否有效

NPPV 临床应用指南推荐急性呼吸衰竭主要检测以下指标:


图 3 指南推荐监测指标

以上多种指标中,主要观察患者呼吸困难、意识状态等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。

 下图简单显示如何判断呼吸支持是否有效:


图 4 判断呼吸支持的效果

04 重中之重:PaCO2和氧合

在 BiPAP 的应用中,主要需要观察患者的 PaCO2 氧合是否达到目标。

PaCO2

简单地来说,PaCO2 高低与通气和死腔相关,死腔是无创通气难以解决的,因此需要增加潮气量。在无创呼吸机上,Vt 主要由 PS(IPAP-EPAP)和 RR 决定。所以改善通气的方法为增加 PS 或是 RR,即增加VT,或是降低 I:E 以利于 CO2 排出、改善支气管痉挛及吸痰,适当增加漏气量等。

氧合

与氧合相关的参数主要是 FiO2、PEEP 或 EPAP。在排除漏气、呼吸道分泌物过多等可逆因素后,首先调高 FiO2,如果大于 60% 氧合仍然不达标,则可以尝试提高 PEEP,直到 FiO2<60% 后仍可维持氧合(如 PaO2>60mmHg 或 PaO2/FiO2>300)而动脉压及心排量无明显减少。但注意,由于成人 PEEP>15~20 cmH2O,儿童大于 12 cmH2O 可影响回心血量,因此需平衡利弊,禁用于严重循环功能衰竭及低血容量的病人。

临床上常用的 PEEP 调节范围

1~5 cmH2O:预防性应用,维持肺泡膨胀,增功能残气量;

5~15 cmH2O:用于升高氧浓度至 60% 仍不能使 PaO2>60mmHg 者;

>15 cmH2O:难治性低氧血症,但对循环影响较大,慎用,一般都需要有创通气。

但若增加PEEP反而导致 PaO2/FiO2 下降或是 PaCO2 升高,则考虑剩余肺容积不可用,继续增加 PEEP 反而会增加死腔通气和分流,因此应下调 PEEP;若 PEEP>20 cmH2O & FiO2 达 100% 但氧合仍不充分,则需要考虑其他治疗方法如吸入 NO 等扩张支气管、插管上机、ECMO 等。

05 小试牛刀

病历介绍:70 岁老年男性,COPD 病史 20 余年,现因肺部感染入院。经吸氧,雾化、吸痰、抗感染等治疗后,患者仍有 TCO2 升高,轻度嗜睡,心率 120 bpm,窦律,血压 145/84 mmHg,呼吸频率 24~27 次/分。血气:7.362/71.4/155.0/39.6,cLac 1.3 mmol/L(储氧面罩吸氧状态下)。(传送门:血气进阶!我有别致的血气公式背诵技巧 | 一页手册·协和八

主要问题:II 型呼衰,高碳酸血症。

解决思路:

首先:是否适合 BiPAP?

患者储氧面罩吸氧仍有 II 型呼衰,无血流动力学不稳定表现,有行 BiPAP 适应症。

其次:应该用什么模式?

患者有自主呼吸,且呼吸触发功能良好,可选择 S 模式或 S/T 模式。

呼吸机参数设置

患者此时呼吸频率较快,若选用 S/T 模式,RR 可直接选用默认值。患者适应后调整条件为:PS (IPAP-EPAP) 14 cmH2O,PEEP (EPAP) 3 cmH2O,FiO2 30%,监测到 Vt 365 ml,RR 在 18~20 bpm。

观察到此时患者意识状态好转,呼吸困难明显好转,HR 88 bpm,BP 120/75 mmHg, 1 小时后复查血气:7.408/65.8/63.1/40.7,cLac 1.3 mmol/l,CO2下降,患者慢性高 PaCO2 及低 PaO2,pH 可已接受,可继续治疗。患者 2 日后指氧下降至 85%,吸痰后好转不明显,急查血气:7.4/67/57/40,cLac 1.4 mmol/L。

主要矛盾低氧。

应该调整什么参数改善氧合?

因此,可以通过调整 FiO2 和 PEEP 来改善氧合。该患者调整 FiO2 为 40% 后呼吸困难逐渐好转,SpO2 恢复至 99%,恢复 FiO2 为 30%。

无创呼吸机是否要继续呢?

最后,需要注意的是,NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情况下,比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上机的过渡治疗,切忌因使用无创呼吸机而延迟有创呼吸机的上机时间!

简单来说,可遵循以下流程判断是否继续 NPPV 治疗:


图 5 NPPV 继续治疗的流程

读到这里,是不是感觉 BiPAP 也没那么难读懂呢?回到病房记得多观察患者的呼吸机,在床旁多实践哦!

参考文献

[1]. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.

[2]. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins 

[3]. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott 

[4].王保国,周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社

[5]. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册

[6]. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support,4th edition,chapter 5,mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.

* 本文图片均为作者提供

* 感谢北京协和医院感染内科 刘昕超 医师提供病历

作者:内科老腊肉

审阅:北京协和医院重症医学科  胡小芸 主治医师

          北京协和医院呼吸内科 邵池 主治医师

编辑:冬日暖阳

质控:小二仙草

标签: 协和解读操纵妙手朝花夕拾

相关文章

微信热点文章